切断静脉再吻合的舌骨下肌皮瓣的临床应用
切断静脉再吻合的舌骨下肌皮瓣的临床应用
1993年3月至1997年5月，我院针对部份甲状腺上静脉回流障碍的舌骨下肌皮瓣，设计了切断静脉再吻合的舌骨下肌皮瓣的手术方法，采用同侧舌骨下肌皮瓣Ⅰ期修复口腔肿瘤手术后缺损16例，其中切断静脉再吻合的舌骨下肌皮瓣6例，带动静脉蒂舌骨下肌皮瓣10例。获得较满意的效果，报道如下。
临床资料
本组男11例，女5例。年龄最大61岁，最小12岁。皮瓣面积4 cm×3 cm～8 cm×5 cm。修复缺损部位：舌及口底8例、口底6例、口颊2例。16例肌皮瓣完全成活。皮瓣表皮坏死率为0％。皮瓣供区10例直接拉拢缝合，6例用胸横筋膜皮瓣修复。
手术方法：参照传统舌骨下肌皮瓣的手术步骤〔1〕，但有以下不同。针对部分舌骨下肌皮瓣易发生甲状腺上静脉回流障碍，手术中注意保留同侧颈外浅静脉（面静脉）备用。先完成皮瓣制备工作，测量皮瓣的长度是否可满足受区的要求。对皮瓣达到受区后其蒂部无张力者，做带动静脉蒂的舌骨下肌皮瓣。然后完成功能性颈清扫术和口腔癌原发灶切除术。相反，对甲状腺上静脉短皮瓣不能达到受区者，皮瓣达到受区时蒂部张力大引起甲状腺上静脉回流障碍者，需将甲状腺上静脉从颈内静脉上剪下，用无损伤针线缝合颈内静脉破口，做吻合甲状腺上静脉和颈外浅静脉（面静脉）的舌骨下肌皮瓣，然后完成功能性颈淋巴结清扫术和口腔癌原发灶切除术。此外口腔癌伴颈淋巴结转移需作颈内静
脉切除者，可将甲状腺上静脉从颈内静脉上剪下，切除颈内静脉，做吻合甲状腺上静脉和颈外浅静脉的舌骨下肌皮瓣。术中注意保留颈外浅静脉终端汇入处通畅。然后完成根治性颈淋巴结清扫术和口腔癌原发灶切除术。
讨论
（一）国内外文献报道舌骨肌皮瓣坏死率在7％～47％〔2～4〕。1984年8月至1992年12月我院采用传统的手术方法，完成同侧带动静脉蒂舌骨下肌皮瓣16例，7例发生肌皮瓣表皮坏死，皮瓣成活率为56.3％，分析其主要原因是皮瓣静脉蒂短引起静脉回流障碍所致〔1、3〕。1993年3月至1997年5月，针对部分甲状腺上静脉回流障碍的皮瓣，设计了吻合甲状腺上静脉和颈外浅静脉（面静脉）的舌骨下肌皮瓣，共完成同侧舌骨下肌皮瓣16例，16例皮瓣完全成活，皮瓣成活率为100％。其中切断静脉再吻合的舌骨下肌皮瓣6例，带动静脉蒂舌骨下肌皮瓣10例。6例吻合静脉的肌皮瓣手术中保留了颈内静脉，3例采用甲状腺上静脉与颈外浅静脉端端吻合，3例采用甲状腺上静脉与面静脉端端吻合。术中1例是皮瓣提到口颊受区时，甲状腺上静脉因张力大被绷成直线，皮瓣皮肤出现青紫，做甲状腺上静脉与面静脉吻合的肌皮瓣，其它5例皮瓣均由于甲状腺上静脉短而不能达到受区，根据受区需要皮瓣短2～4 cm，做切断静脉再吻合的舌骨下肌皮瓣后，皮瓣被延长2～5 cm。手术后6个吻合静脉皮瓣完全成活。从以上资料分析，甲状腺上静脉回流障碍是引起该皮瓣坏死的主要原因，切断静脉再吻合的舌骨下肌皮瓣是解决该皮瓣静脉回流障碍的有效方法。
（二）甲状腺上动脉有恒定的供应舌骨下肌群的分支，因此选用甲状腺上动脉作舌骨下肌皮瓣的供血动脉是可靠的〔5〕。甲状腺上动脉起始点位于甲状腺上静脉汇入颈内静脉的内上方，更靠近口腔缺损的修复部位，动脉管壁弹性大血流压力高，其行程一般呈“乙”形或波浪形。在作转移肌皮瓣手术时，动脉蒂足以向上旋转至口腔颌面部。甲状腺上静脉汇入点位于甲状腺上动脉起始点外下方，静脉壁弹性较小血流压力亦较低。目前未见甲状腺上静脉起自甲状腺上极和汇入颈内静脉处长度的测量报道，但从手术中观察，舌骨下肌皮瓣静脉蒂实际可利用的长度短于动脉蒂，而且甲状腺上静脉长度变化较大。其原因是甲状腺上静脉汇入点有4种不同形式：①以独立干注入颈内静脉；②以甲面总干注入颈内静脉；③与咽喉静脉汇合后汇入面总静脉；④先注入面后静脉，再经面总静脉注入颈内静脉。有些独立干形式的甲状腺上静脉注入颈内静脉的位置偏低和静脉行程短，制备的皮瓣不能移植到受区。本组6例切断静脉再吻合的舌骨下肌皮瓣的甲状上静脉均为独立干形式，术中观测甲状腺上静脉长度为1.5～2.5 cm。根据受区需要皮瓣短2～4 cm，通过吻合静脉后皮瓣延长2～5 cm。其它3种形式甲状腺上静脉注入颈内静脉的位置高，行程较长，通过结扎切断与该瓣静脉回流无关的属支，游离静脉干，一般静脉蒂的长度可满足受区的需要，此外手术操作不当，术前放疗〔4〕，同侧甲状腺叶切除术后，同侧颈深上淋巴结转移灶累及甲状腺上静脉等因素可影响皮瓣的成活率。
（三）切断静脉再吻合的舌骨下肌皮瓣的优点：（1）根据病情需要可切除颈内静脉作同侧根治性颈清扫术，克服了带动静脉蒂舌骨下肌皮瓣只能部分切除颈内静脉的缺点，增加了肿瘤手术的彻底性，扩大了手术适应证。（2）解决了部分舌骨下肌皮瓣因甲状腺上静脉短引起该皮瓣的静脉回流障碍的问题，提高了皮瓣的成活率。（3）保存了支配肌肉的颈袢上根，转移后能保证肌皮瓣有神经支配作用，用于舌修复，术后肌皮瓣不致萎缩，有利于语言和吞咽功能的恢复。（4）一期修复口腔颌面缺损，创伤较小。
参考文献
1 孙弘.颌面显微外科学.第1版.北京.人民*医出版社，1993，.
2 王弘仕，马东白，沈君文.应用舌骨下肌皮瓣的新经验.上海医学，1989，12：.
3 周晓，彭大文，瞿吉保等.应用舌骨下肌皮瓣的经验.中华显微外科杂志，1994，17：.
4 Magrin J，Kowalsri LP，Santo al. Infrahyoid myocutaneous flap in head and neck ad Neck，1993，15：522- 525.
5 梁青，王鹤鸣，张丽英.舌骨下肌群肌皮瓣应用解剖研究.中华口腔医学杂志，1987，22：.